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Leben mit der Krankheit Krebs

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 Genaue Beschreibung der Krebsarten
ingoborm Offline

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Beiträge: 348

25.03.2006 13:45
Darmkrebs antworten

Darmkrebs
aus Wikipedia, der freien Enzyklopädie

Als Darmkrebs bezeichnet man einen bösartigen (malignen) Tumor des Darmes.

Inhaltsverzeichnis
* 1 Tumorarten und Verteilung
* 2 Vorkommen
* 3 Risikofaktoren
o 3.1 Krankheiten und Syndrome
o 3.2 Lebensstil
* 4 Pathogenese
* 5 Symptome
* 6 Komplikationen
* 7 Diagnostik
* 8 Differentialdiagnose
* 9 Pathologie
o 9.1 Makroskopische und mikroskopische Pathologie des Darmkrebs
o 9.2 Metastasierung
+ 9.2.1 Per continuitatem
+ 9.2.2 Lymphogene Metastasierung
+ 9.2.3 Hämatogene Metastasierung
o 9.3 TNM-Klassifikation des Colonkarzinoms
o 9.4 UICC-Klassifikation des Colonkarzinoms
* 10 Therapie
* 11 Prognose
* 12 Prophylaxe
* 13 Literatur

Tumorarten und Verteilung

In 98 % der Fälle handelt es sich um Adenokarzinome, welche sich aus den Drüsen der Darmschleimhaut ableiten. Häufig sind die Tumoren bei Entdeckung zentral ulzeriert und nekrotisch.

Daneben gibt es selten auch Karzinoide, vor allem im Wurmfortsatz, und Leiomyosarkome sowie gastrointestinale Stroma Tumore, die sich aus der glatten Muskulatur bzw. dem Bindegewebe der Darmschleimhaut ableiten. Diese machen aber zusammen weniger als 2 % des Darmkrebs aus, deshalb wird im folgenden nur auf Adenokarzinome des Zökums, Kolons und Rektums eingegangen. Bösartige Tumoren im Dünndarm sind äußerst selten.

40 % der Adenokarzinome des Dickdarmes sind Rektumkarzinome, 30 % sind Sigmakarzinome und weitere 20 % sind Zökumkarzinome.

Vorkommen

Die Inzidenz ist in den Industrieländern zunehmend: Darmkrebs ist eine der häufigsten bösartigen Erkrankungen in Mitteleuropa (30-35 Betroffene/100.000 Menschen/Jahr) und macht rund 15% der gesamten Krebssterberate aus. Männer sind etwas häufiger betoffen als Frauen. 90 % der kolorektalen Karzinome treten nachdem 50. Lebensjahr auf. Das Durchschnittsalter bei Erstdiagnose liegt bei 65 Jahren. Weltweit erkranken etwa 875 000 Menschen jährlich an Darmkrebs und etwa 500 000 Menschen sterben daran. In Deutschland sterben etwa 24 000 Patienten pro Jahr an Darmkrebs.

Risikofaktoren

Die wichtigsten Risikofaktoren sind hohes Alter und das Vorkommen von Darmpolypen. Diese entarten häufig. 90 % der Darmkrebspatienten sind über 50 Jahre alt.

Krankheiten und Syndrome

Weitere, seltene Risikofaktoren sind genetische Vorbelastung (Familienmitglieder mit Darmkrebs in direkter Linie haben eine etwa dreifach erhöhtes Lebensrisiko) sowie familiär gehäufte Syndrome. Die familiäre adenomatöse Polyposis ist eine seltene obligate Präkanzerose (Erkrankung die zwangsläufig zur Krebsentstehung führt), bei der schon in jungen Jahren der Dickdarm mit Darmpolypen überwuchert wird. Diese Erkrankung wird autosomal-dominant vererbt. Ursache für die Entstehung von bis zu 1 000 Polypen im Dickdarm ist eine Mutation des APC-Tumorsuppressorgens. Eine totale operative Entfernung des Dickdarmes (Kolektomie) wird bis zum 20. Lebensjahr empfohlen.

Weitere Syndrome mit deutlich erhöhtem Risiko sind das Gardner-Syndrom und das Turcot-Syndrom. Seltener entarten Polypen beim Peutz-Jeghers-Syndrom und bei der Juvenilen Polyposis.

Eine weitere erbliche Erkrankung, die mit einem deutlichen erhöhten Risiko für die Entwicklung von Darmkrebs einhergeht, ist das hereditäre non-polypöse Karzinom (HNPCC). Hierbei handelt es sich um eine autosomal-dominant vererbte Erkrankung, bei der es neben der Entwicklung von bösartigen Darmtumoren auch zu einem gehäuften Auftreten von Brustkrebs, Endometriumkarzinomen und Ovarialkarzinomen kommt. Der Darmkrebs tritt bei den Patienten mit HNPCC bereits um das 45. Lebensjahr auf. Am häufigsten ist der Darmkrebs bei dieser Erkrankung im Colon ascendens lokalisiert.

Ebenfalls mit einem erhöhten Entartungsrisiko (fakultative Präkanzerose) behaftet ist die Colitis ulcerosa insbesondere bei Befall des gesamten Dickdarms, auch der Morbus Crohn ist mit einem geringgradig erhöhten Risiko zur Karzinomentwicklung im Vergleich zur Gesamtbevölkerung behaftet.

Lebensstil

Außerhalb dieser seltenen Syndrome ist der wichtigste Risikofaktor eine Fehlernährung mit übermässiger Kalorienzufuhr sowie eine fett- und fleischreiche Kost mit niedrigem Anteil an Ballaststoffen. Insbesondere der tägliche Genuss von rotem Fleisch oder Fleischprodukten erhöht das Darmkrebsrisiko um mindestens 50 %. Dagegen sinkt das Risiko an Darmkrebs zu erkranken bei täglichem Fischgenuss auf etwa die Hälfte(1). Bis vor kurzem stand auch der Mangel an ballaststoffreicher Kost im Verdacht, das Darmkrebsrisiko zu erhöhen, dies konnte aber nicht sicher erhärtet werden. Grundlage der Ernährungshypothese ist das erhöhte Darmkrebsrisiko von in die USA eingewanderten Japanern: Während das Darmkrebsrisiko in Japan, wo traditionell balaststoffreich und fleischarme Kost konsumiert wird, deutlich geringer ist, als in der westlichen Hemisspähre, steigt das Risiko von in die USA eingewanderten Japanern innerhalb von 20 Jahren auf den amerikanischen Durchschnitt. Dies würde - neben dem gestiegenen Altersdurchschnitt - auch die gestiegene Inzidenz des Darmkrebs erklären.

Fragliche Risikofaktoren sind das Rauchen und Infektionen mit Streptokokkus bovis, sowie Übergewicht und Bewegungsmangel.

Pathogenese

Das molekularbiologische Wissen über die Entstehung des Darmkrebs hat in den letzten zwei Jahrzehnenten enorm zugenommen. In der meisten Zahl der Fälle entwickelt sich der Darmkrebs über gutartige Vorstufen die Dickdarmadenome. Für die Entwicklung eines bösartigen Tumors bedarf es mehrerer genetischer Veränderungen. Dieses Modell der Entwicklung von bösartigen Tumoren aus gutartigen Vorstufen nennt man Adenom-Karzinom-Sequenz nach Vogelstein. Ob sich aus einem Adenom ein bösartiger Tumor entwickelt, ist abhängig von 3 Faktoren :

* Größe (Adenome mit einer Größe von kleiner 1 cm entarten praktisch nie)
* histologischer Typ (bei der feingeweblichen Untersuchung werden 3 Arten von Adenomen des Dickdarms unterschieden: tubuläre Adenome, tubulovillöse Adenome und villöse Adenome; tubuläre Adenome haben das geringste Risiko zur bösartigen Entartung und villöse Adenome das höchste)
* Grad der Entdifferenzierung (Dysplasie)

Das vermehrte Wissen über die Pathogenese des Darmkrebs hat zur Identifizierung neu spezifischer molekularer Zielstrukturen geführt, die zur Entwicklung neuer pharmakologischer Substanzen für Therapie und Prävention geführt haben.

Symptome

Darmkrebs ist häufig sehr lange symptomlos. Erst wenn der Tumor in größerem Maße anfängt zu bluten oder wenn er das Darmlumen signifikant einengt, kommt es zu Symptomen. Typische Symptome sind dann Blut oder Schleim im Stuhl, Darmkrämpfe, Bleistift- oder Ziegenköttelstühle, Durchfälle und Verstopfungen, sowie häufig quälende Flatulenz. Durch den Blutverlust kann es zur Anämie mit den dazugehörigen Symptomen Leistungsabfall, Müdigkeit und allgemeine Schwäche kommen. Infolge der Tumorerkrankung kommt es häufig auch zu einem Gewichtsverlust eventuell bis hin zur Entwicklung einer Kachexie.

Das einzige Frühsymptom sind okkulte Blutungen, also unsichtbare Blutungen, die mit Stuhltests (z. B. Hämoccult®) festgestellt werden können. In einigen Ländern wird dieser Test als Screening für Darmkrebs benutzt.

Komplikationen

Typische Komplikationen beim Darmkrebs sind der Ileus infolge Verlegung des Darmlumens durch den Tumor sowie die Perforation mit Entwicklung einer Peritonitis. Sowohl der Ileus als auch die Perforation sind Zeichen eines fortgeschrittenen Tumorleidens, dennoch können beide Symptome die Erstsymptome beim Darmkrebs sein. Weitere Komplikationen sind Fisteln oder Einbruch in Nachbarorgane, Zeichen des Leberversagens aufgrund von Lebermetastasen sowie Kompression von anderen Organen.

Diagnostik

An erster Stelle stehen Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese), eine allgemeine körperliche Untersuchung einschließlich einer digital-rektalen Untersuchung (Untersuchung des Enddarms mit dem Fingern) und ein Test auf verstecktes Blut im Stuhl. Bei Verdacht auf Darmtumoren wird als diagnostisches Mittel der Wahl eine Darmspiegelung (Koloskopie) mit Biopsien durchgeführt. Im Rahmen dieser Untersuchung werden bei Verdacht auf das Vorliegen eines Dickdarmkrebs Biopsien entnommen, die dann feingeweblich von einem Pathologen untersucht werden. Die Koloskopie dient auch der Vorsorge, weil mit ihr gleich gutartige Polypen entfernt werden können, die ein Entartungsrisiko besitzen. Aus diesem Grund wird in Deutschland die regelmäßige Koloskopie ab dem 55. Lebensjahr zur Darmkrebsprophylaxe von den Krankenkassen bezahlt. In anderen europäischen Ländern wird die jährliche Untersuchung auf okkultes Blut als Darmkrebsscreening bevorzugt.

Weitere, inzwischen weniger gebräuchliche Untersuchungsmethoden sind die Rekto- oder Sigmoidoskopie, die Untersuchung des Enddarms mit einem starren oder flexiblen beziehungsweise die Untersuchung des End- und Grimmdarms mit einem flexiblen Endoskop, sowie die inzwischen durch die Computertomografie weitgehend verdrängte Röntgenkontrastmittelaufnahme. In Zukunft wird eventuell die auf einer Spiral-Computertomographie basierte Colonographie als nicht-invasive Methode die Koloskopie ersetzen, momentan ist diese Methode aber noch in der Entwicklungsphase und bei kleinen Polypen oder Karzinomen ist sie in ihrer Aussagekraft der Koloskopie noch unterlegen.

Sollten sich aus der Koloskopie Hinweise auf ein Darmkarzinom ergeben, werden in der Regel folgende Untersuchungen zur Bestimmun des Tumorstaiums (Tumorstaging) veranlasst:

* Abdomensonografie zum Ausschluss von Lebermetastasen
* Röntgen-Thorax im Stehen in zwei Ebenen
* Computertomografie und/oder Magnetresonanztomografie der Bauchhöhle, der Brusthöhle und des Schädels zur Erfassung der Tumorgröße und zur Ausschluss von Lymphknotenmetastasen und Fernmetastasen der Leber, der Lunge und des Gehirns; eine Computertomographie des Abdomens oder des Thorax wird nur durchgeführt bei begründeten Verdacht auf das Vorliegen einer Fernmetastasierung, in der Regel ist eine Sonographie des Abdomen sowie ein konventioneller Röntgen-Thorax zum Staging ausreichend und beide Methoden sind deutlicher geringer strahlenbelastend als die Computertomografie.
* Skelettszintigrafie zum Ausschluss von Knochenmetastasen bei begründetem Verdacht

Darmkrebs wird nach der TNM-Klassifikation der UICC eingeteilt, zur Verlaufskontrolle stehen Tumormarker (CEA und CA 19-9) zur Verfügung.

Differentialdiagnose

Unterschiedliche Erkankungen können ein ähnliches Krankheitsbild wie Dickdarmkrebs besitzen. Neben den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa sind dies vor allem das Reizdarmsyndrom und Resorptionsstörungen wie Zöliakie oder Milcheiweiß-Intoleranz. Eine Koloskopie mit Gewinnung von histologischem Material dient hier der Sicherung der Diagnose.


Pathologie

Makroskopische und mikroskopische Pathologie des Darmkrebs

Aus morphologischer Sicht werden 3 makroskopische Wachstumsformen beim Dickdarmkrebs unterschieden:

* polypös-exophytischer Typ, dabei handelt es sich um einen blumenkohlartigen Tumor, der scharf begrenzt ist gegen die gesunde Darmschleimhaut
* schüsselförmig-exulzerierter Typ mit zentraler Ulzeration und kraterartig aufgeworfenen Rändern
* diffus-infiltrierender Typ

Histologisch liegt in 95% der Darmkrebsfälle ein Adenokarzinom vor, das aus tubulären, kribiformen, azinären und papillären Strukturen besteht und abhängig von dem Differenzierungsgrad des Tumors auch eine Schleimsekretion aufweist. Zwei Sonderformen des Darmkrebs sind das muzinöse Adenokarzinom, das durch eine massive Schleimproduktion gekennzeichnet ist sowie das Siegelringkarzinom, das durch eine intrazelluläre Schleimansammlung in diffus aneinanderliegenden Zellen gekennzeichnet ist.


Metastasierung

Per continuitatem

Per continuitatem, d.h. direkt vom Primärtumor ausgehend infiltriert der Tumor das angrenzende perikolische (neben dem Colon liegende) beziehungsweise perirektale (neben dem Rektum liegende) Fettgewebe. Nur selten kommt es zu einer Infiltration in die Nachbarorgane

Lymphogene Metastasierung

Beim Dickdarmkrebs findet man eine unipolare Metastasenstraße beim Colon ascendens und Colon transversum entlang der Arteria mesenterica superior und beim Colon descendens entlang der Arteria mesenterica inferior d. h. Lymphknotenmetastasen treten zunächst in den Lymphknoten entlang des Verlaufs dieser Arterien auf. Eine Ausnahme bildet der mittlere Bereich des Colon transversum, aufgrund einer zweifachen arteriellen Versorgung dieses Bereiches durch die Arteria mesenterica superior und die Arteria mesenterica inferior können Karzinome zu beiden Seiten metastasieren (Riolan-Anastomose, Cannon-Böhm-Punkt )

Hämatogene Metastasierung

Tiefsitzende Rektumkarzinome zeigen ein Metastasierungsverhalten vom Cavatyp, das bedeutet, hämatogene Metastasen treten hier zuerst in der Lunge auf, da der venöse Abfluß aus diesem Gebiet über die Vena cava inferior erfolgt. Die Tumorzellverschleppung erfolgt demzufolge über die Vena cava inferior zum rechten Herzen und von dort in die Lunge. Alle anderen kolorektalen Karzinome weisen ein Metastasierungsverhalten vom Pfortadertyp auf, hämatogene Metastasen treten hier zuerst in der Leber auf. Der Grund hierfür ist, daß der venöse Abfluß über die Pfortader erfolgt und die Tumorzellverschleppung daher primär in die Leber erfolgt. In einem zweiten Schritt können von der Leber aus Tumorzellen über die Lebervenen in die Vena cava inferior gelangen und von dort in die Lunge.

TNM-Klassifikation des Colonkarzinoms
TNM-Klassifikation
T 1 Infiltration der Tela submucosa
T 2 Infiltration der Muscularis propria
T 3 Infiltration der Subserosa
T 4 Infiltration von Nachbarorganen oder derTumor durchsetzt das Peritoneum viscerale
N 1 Metastasen in ein bis drei perikolischen (perirektalen) Lymphknoten
N 2 Metastasen in mehr als drei perikolischen (perirektalen) Lymphknoten
N 3 Metastasen entlang eines benannten Gefäßstamms und/oder apikale Lymphknotenmetastasen
M 1 Fernmetastasen (meist Leber gefolgt von Peritoneum, Lunge, seltener Skelett, Nebennieren oder Gehirn)

UICC-Klassifikation des Colonkarzinoms
UICC-Klassifikation
Stadium Ia Beschränkung der Tumorinfiltration auf die Mukosa und Submucosa (Dukes A)
Stadium Ib Beschränkung der Tumorinfiltration bis in die Muscularis propria (Dukes A)
Stadium II T3 oder T4 ohne Lymphknotenmetastasierung (Dukes B)
Stadium III Lymphknotenmetastasierung (Dukes C)
Stadium IV Fernmetastasen (Dukes D)

Therapie

Die Therapie richtet sich wie bei vielen Krebserkrankungen vor allem nach der Tumorlokalisation und dem Tumorstadium. In der Regel wird eine vollständige Resektion des tumortragenden Darmabschnittes angestrebt. Das zugehörige Lymphabflussgebiet wird dabei mit entfernt. Die Heilungschancen sind hierbei in frühen Stadien sehr gut. Die Operation wird in der meisten Zahl der Fälle offen-chirurgisch durchgeführt, mittlerweile gibt es aber auch Techniken zur laparaskopischen beziehungsweise laparaskopisch-assistierten chirurgischen Therapie des Dickdarmkrebs.

Enddarmkrebs war noch vor wenigen Jahren in der Regel mit dem Anlegen eines künstlichen Darmausgangs (Stoma) verbunden. Moderne Operationsverfahren wie z. B. die Transanale Endoskopische Mikrochirurgie (TEM) oder die Totale Mesorektale Exzision (TME) können bei Rektumkarzinom im Anfangsstadium diesen künstlichen Darmausgang oft verhindern.

Besonders bei Enddarmkrebs ist die Wahl einer spezialisierten Klinik und eines erfahrenen Chirurgen wichtig, da der Operationserfolg entscheidend vom Geschick des Operateurs abhängt.

Die chirurgische Entfernung des Tumors ist bei Darmkrebs Therapie der Wahl, daneben wird die Chemotherapie und die kombinierte Chemo-Strahlentherapie eingesetzt, um das Behandlungsergebniss noch zu verbessern.

Moderne Zytostatika werden heutzutage meist in Kombinationen verabreicht, was erlaubt, die einzelnen Wirkstoffe geringer zu dosieren und die Wirksamkeit zu erhöhen. Im Wesentlichen werden dabei drei Therapieziele unterschieden:

* Bei der neoadjuvanten Behandlung wird die Chemotherapie genutzt, um einen großen Tumor oder Metastasen zu verkleinern und so besser operieren zu können.
* Bei einer adjuvanten (d.h. unterstützenden oder vorbeugenden) Behandlung wird die Chemotherapie eingesetzt, um nach einer Operation eventuell im Körper verbliebene Krebszellen abzutöten und so Rückfälle zu verhindern. Indikation für eine adjuvante Chemotherapie ist ein UICC Stadium III und IV. In der adjuvanten Situation wird in der meisten Zahl der Fälle eine Chemotherapie mit 5-Fluoruracil durchgeführt.
* Die palliative (d.h. Beschwerden lindernde) Chemotherapie kann bei fortgeschrittenen Erkrankungen (z. B. inoperable Metastasen) eingesetzt werden, um die Lebensqualität zu erhalten und das Leben zu verlängern.

Häufige Behandlungsschemen sind unter anderem FOLFOX und FOLFIRI. Die Kombination mit dem VEGF blockierendem Antikörper Bevacizumab (Avastin) ist seit Frühjahr 2004 zugelassen. Weitere alternative Therapiemöglichkeiten bieten die Xelox und 5FUFS Schemen, sowie eine Kombinationtstherapie mit dem Antikörper Cetuximab (Erbitux).

Die alleinige Strahlentherapie ist bei Darmkrebs in der Regel nicht indiziert. Allerdings hat die kombinierte Strahlen-Chemotherapie einen festen Platz in der palliativen, adjuvanten und neoadjuvanten Behandlung eines Rektumkarzinoms.

Prognose

Die Prognose ist von der Tiefe der Infiltration in die Darmwand und dem Vorhandensein von Lymphknoten- und Fernmetastasen abhängig; die 5-Jahres-Überlebensrate liegt im Mittel bei etwa 40-60 %.
5-Jahres-Überlebensraten nach UICC-Stadium
Stadium I ca. 85 %
Stadium II ca. 50-60 %
Stadium III ca. 30 %
Stadium IV ca. 5 %

Aufgrund dieser Zahlen werden Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung angeboten.

Prophylaxe

Es besteht die Möglichkeit, Vorsorgeuntersuchungen in Anspruch zu nehmen. Dazu gehört die regelmäßige digital-rektale Untersuchung im Rahmen der allgemeinen körperlichen Untersuchung. Da über die Hälfte der Tumore im Mast-/Enddarm lokalisiert ist, kann Darmkrebs oftmals über den After "ertastet" werden. Die Untersuchung des Stuhls auf verborgenes Blut alle ein bis zwei Jahre ist in vielen europäischen Ländern Screening-Methode der Wahl, da Darmkrebs vergleichsweise frühzeitig durch geringe, mit dem bloßen Auge nicht erkennbaren Blutungen auffallen kann.

In Deutschland werden seit 2002 werden die Kosten für eine Darmspiegelung als Vorsorgeuntersuchung für alle Personen ab dem 55. Lebensjahr, für Patienten aus Risikofamilien ab dem 35. Lebensjahr, von den Krankenkassen übernommen. Dem liegt die Erkenntnis zu Grunde, dass Darmkrebs sich fast immer aus gutartigen Polypen entwickelt, die sogenannte Adenom-Karzinom-Sequenz.

Mittlerweile gibt es weltweit eine Reihe von Chemopräventionsstudien, bei denen getestet wird, ob verschiedene Medikamente oder Nahrungsergänzungsmittel das Auftreten Darmkrebs beziehungsweise seine Vorläuferstufen die Adenome verhindern können.

Literatur

(1) Heiner Boeing (Deutsches Institut für Ernährungsforschung in Potsdam) und Jakob Linseisen (Deutsches Krebsforschungszentrum in Heidelberg) et al.: Journal of the National Cancer Institute, Bd. 97, S. 906

(2)David P. Kelson et al. Gastrointestinal Oncology - Principles and Practice, Lippincott Williams and Wilkins 2002

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